17. számú melléklet

E L S Z Á M O L Á S I    A D A T L A P
Három éves kistérségi szociális felzárkóztató program minisztériumi támogatásáról

Megye:  __________________________ 	Térség:  ___________________________

	település	lakosszám

A program helyszíne:	
_____________________________	

       - érintett települések:	
............................................…..........	

............................................…..........	

............................................…..........	

Össz lakosszám:			

Támogatási szerződés iktatószáma:	…..….........………………..	dátuma: 200….  ……   …...	

A támogatott szervezet megnevezése: ..............................................................................…....…...	

Postacím:         ..........................................................................	Tel:  ......................…...…..	

A képviselő személy neve, beosztása: ..............................................................................…....…...	

E-mail cím: ………………………………………………………………………….	

    A  támogató  tölti ki!      	

Minősítés, elfogadás:

___________________________________________________________________
 Válaszlevél dátum:  ……….. év . ............ hó ....... nap 

___________________________________________________________________
 Válaszlevél dátum:  ……….. év. ...........hó  ....... nap 

2008

Pontosan töltendő ki!
A támogatási szerződés 1. pontjában szereplő szöveg szerint
	- a program megnevezése: 

	- működési területe:

	- határidő(k):
	(jóváhagyott módosított határidő is)

I. Szakmai beszámoló

Mellékletben kérjük csatolni az adatlaphoz az összefoglaló szakmai beszámolót, legalább két-három oldal terjedelemben, alcímekkel tagoltan, aláírással ellátva.

A beszámoló térjen ki a következő területekre értelemszerűen: 

•	a fejlesztés, beruházás folyamatának és eredményének leírása, 
•	a létesült programok, ellátások működésének bemutatása, 
•	elsődlegesen érintett célcsoportok bemutatása
•	a helyi társadalomra, a szociális ellátásokra gyakorolt hatás, stb. 
•	az eredeti célhoz képest történt változások, az esetleges meghiúsulás indokai,
•	a fenntartás, működtetés forrásainak ismertetése,
•	egyéb megállapítások.
___________________________________________________________________________

További mellékletként aláírva, kérjük, csatolják az összefoglaló szakmai beszámoló után a következőket, ha értelemszerűen indokoltak és léteznek:

•	Az önkormányzati szabályozások programra vonatkozó része.
•	Együttműködések dokumentumai.
•	A saját erő felhasználásának 1-2 oldalas szöveges bemutatása. (jellege, ingatlan helye, leírása, munkavégzés jellemzői, eszközök leírása, listája, stb. )
•	A kincstári finanszírozásban nem megjelent saját erő bevitelére vonatkozó igazolások.
•	A fenntartás, működés pénzügyi forrásainak igazolása.
•	Engedélyek, műszaki dokumentumok.
•	Egyebek

II.  A megvalósított program költségvetése 

1.	A kapott támogatás összege a szerződés szerint:		eFt	

2.	A felhasznált források összetétele

Forrás	eFt	%	
Minisztériumi támogatásból (1. pont) felhasznált forrás			
Területfejlesztési tanácstól igényelt forrás			
Bevitt, felhasznált saját erő értéke			
Felhasznált egyéb külső forrás értéke 			
A megvalósítás összes költsége:		100 %	

3.	A programba ténylegesen bevitt, felhasznált saját forrás részletezése

Saját forrás jellege	eFt	
Készpénz 10%		
Egyéb:		

		

Összes érték: (megegyezik az előző tábla 1. sorával)		

4.	Felhasznált külső források, céltámogatások
A forrás ill. támogató megnevezése	eFt	

		
Összesen:  (megegyezik a 2. tábla 2. sorának összegével)		

5.	A támogatási összeg felhasználásának bemutatása

		(ezer Ft-ban)	
		
terv	módosított terv, 
(ha volt)	tény felhasználás	
maradvány	felhasznált saját forrás	
11	személyi juttatás:						
12	járulékok (TB, munkaadói):						
13	dologi kiadások:						
21	felhalmozási kiadások:						
	Összesen: 						

Dátum:  ........................................  2008.  ...……….......  hó  ..........  nap

Kijelentjük, hogy az elszámolási adatlapokban és a ..…..... db csatolt mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul vesszük, hogy valótlan adatok közlése esetén a támogatási összeg  visszafizetésére kötelezhető a támogatott. 

	Cégszerű aláírás és pecsét:
aláírás:   ...............................................................
	olvasható név, beosztás:

	ph.
aláírás:   ...............................................................
	olvasható név, beosztás: